Xem xét, xử lý sai phạm việc cấp nhầm thuốc

Vừa qua, sự việc cấp nhầm thuốc phá thai cho thai phụ tại Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Tân Phước đã gây xôn xao dư luận khi một số báo điện tử đăng tải. Ngày 2-4, Sở Y tế đã tổ chức họp Hội đồng chuyên môn để phân tích, đánh giá việc khám, chữa bệnh (KCB) của 3 thai phụ (gọi là bệnh nhân) tại TTYT này.

CẤP PHÁT THUỐC CHƯA ĐÚNG ĐƠN THUỐC CHỈ ĐỊNH CỦA BÁC SĨ

Theo hồ sơ báo cáo diễn biến quá trình khám, cấp thuốc và diễn tiến bệnh của 3 bệnh nhân bị xảy ra sự cố tại TTYT huyện Tân Phước như sau: Bệnh nhân Mai Bích N. (xã Mỹ Phước, huyện Tân Phước) nhập viện lúc 16 giờ 10 phút ngày 5-3, với chẩn đoán “Dọa sẩy thai/thai khoảng 8 - 9 tuần). Bác sĩ điều trị chỉ định: Utrogestran 100 mg, 2 viên x 2 (uống); đã thực hiện thuốc lúc 8 giờ, đến 14 giờ bác sĩ điều trị cho xuất viện và chỉ định toa thuốc Miprotone 100 mg (20 viên): 2 viên x 2 (uống)/ngày x 5 ngày.

Bệnh nhân Huỳnh Thị Kim C. (xã Phước Lập, huyện Tân Phước) nhập viện lúc 15 giờ 30 phút ngày 7-3, với chẩn đoán “Dọa sẩy thai/thai khoảng 7 tuần. Siêu âm 1 túi thai trong lòng tử cung khoảng 7 tuần 2 ngày, xuất huyết cạnh túi thai khoảng 30%”. Ngày 9-3, bác sĩ điều trị chỉ định: Miprotone 100 mg 2 viên x 2 (uống) 8 giờ - 16 giờ; đã thực hiện thuốc sáng lúc 8 giờ, đến 14 giờ bác sĩ điều trị cho xuất viện, cho thêm Miprotone 100 mg (20 viên): 2 viên x 2 (uống)/ngày x 5 ngày.

Bệnh nhân Dương Diễm M. (phường 2, TP. Bạc Liêu) nhập viện ngày 8-3, với chẩn đoán “Dọa sẩy thai/thai khoảng 5 tuần”. Ngày 9-3, bác sĩ điều trị chỉ định: Miprotone 100 mg 2 viên x 2 (uống); đã thực hiện thuốc sáng lúc 8 giờ, đến 14 giờ bác sĩ điều trị cho xuất viện và cho thêm Miprotone 100 mg (28 viên): 2 viên x 2 (uống)/ngày x 7 ngày. Khi xuất viện, có phiếu lãnh thuốc số 174/2018, với 8 loại thuốc, trong đó có Miprotone 8 viên và phiếu số 178/2018 gồm 5 loại thuốc, trong đó có Miprotone 68 viên.

Tại khoa Dược của TTYT huyện Tân Phước, thay vì cấp Miprotone 100 mg, nhưng do nhân viên thiếu kiểm tra đối chiếu, đã phát nhầm Misoprostol 200 mcg. Sau đó, nữ hộ sinh tại khoa Sản cũng thiếu kiểm tra đối chiếu khi cấp phát thuốc.

Tối 9-3, bệnh nhân Huỳnh Thị Kim C. bị đau bụng, ra huyết âm đạo nên quay lại tái khám. Nhân viên y tế phát hiện có việc phát nhầm thuốc nên đã giải thích và tư vấn cho cả 3 bệnh nhân để được tiếp tục theo dõi và điều trị phù hợp. Vì không yên tâm nên bệnh nhân C. đã về nhà và sau đó đến Bệnh viện Phụ sản Tiền Giang để siêu âm lại. Tại đây, bệnh nhân được siêu âm, chẩn đoán thai khoảng 7 tuần 3 ngày đã chết lưu. Bệnh nhân đã được tư vấn, thực hiện chấm dứt thai kỳ và xuất viện sau 5 ngày nằm viện.

Đối với bệnh nhân Mai Bích N., bị ra huyết âm đạo nên nhập viện điều trị dưỡng thai tại TTYT huyện Tân Phước, sau đó ổn định, xuất viện và tái khám tại TTYT huyện Tân Phước. Hiện tại, thai được 13 tuần, đang phát triển tốt. Riêng đối với bệnh nhân Dương Diễm M., nhờ cán bộ, nhân viên y tế của khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản kịp thời phát hiện, liên hệ trực tiếp gặp bệnh nhân chỉ định không sử dụng thuốc và đổi thuốc khác nên thai vẫn phát triển bình thường.

XEM XÉT, XỬ LÝ SAI PHẠM

Sau cuộc họp Hội đồng chuyên môn vào ngày 2-4, sáng hôm sau, bác sĩ CKII Trần Thanh Thảo, Giám đốc Sở Y tế đã gặp gỡ báo chí để cung cấp thông tin xung quanh sự việc trên và cách xử lý trách nhiệm đối với sự cố này như sau: Sau khi sự việc xảy ra, lãnh đạo khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản của TTYT huyện Tân Phước đã họp để kiểm điểm sai sót, rút kinh nghiệm và báo cáo lãnh đạo TTYT huyện; đồng thời, cùng các phòng chức năng liên quan thăm hỏi, giải thích, chia sẻ và hỗ trợ gia đình bệnh nhân Huỳnh Thị Kim C. TTYT huyện đã họp Hội đồng chuyên môn vào ngày 20-3, kết luận: Có sai sót cấp phát nhầm thuốc cho người bệnh, dược sĩ và 2 nữ hộ sinh liên quan đã bị đình chỉ công tác.

Qua phân tích, đánh giá quá trình khám, điều trị cho các bệnh nhân, Hội đồng chuyên môn Sở Y tế thống nhất ý kiến sau: TTYT huyện Tân Phước đã thực hiện đúng các quy định hành chính, gồm thực hiện KCB theo quy định của Bộ Y tế và các quy định, bảng kiểm. Thực hiện các quy chế chuyên môn: Quy trình tiếp nhận người bệnh đúng quy định; thực hiện điều trị đúng phác đồ hướng dẫn của Bộ Y tế.

Tuy nhiên, trong quá trình khoa Dược cấp phát thuốc chưa chính xác và người cấp thuốc không kiểm tra lại, đã phát thuốc Misoprostol 200 mcg thay vì Miprotone 100 mg. Thuốc Misoprostol chỉ có tác dụng làm mềm cổ tử cung, tăng co bóp cơ tử cung, dễ dẫn đến sẩy thai, chứ không đủ gây ra chết thai nhi.
Từ đó, Hội đồng chuyên môn Sở Y tế kết luận:

1. Nguyên nhân xảy ra sự cố trên là do nhân viên khoa Dược và khoa Sản chưa thực hiện đầy đủ quy trình cấp phát thuốc (thiếu bước kiểm tra, đối chiếu) nên dẫn đến việc cấp phát thuốc chưa đúng theo đúng đơn thuốc đã được bác sĩ chỉ định (từ Miprotone 100 mg phát nhầm sang Misoprostol
200 mcg).

2. Nguyên nhân dẫn đến thai chết lưu của bệnh nhân Huỳnh Thị Kim C. chưa thể khẳng định là do thuốc Misoprostol, bởi lẽ trước đó thai rất yếu (chẩn đoán “Dọa sẩy thai/xuất huyết cạnh túi thai khoảng 30%). Mặt khác, thuốc Misoprostol chỉ có tác dụng làm mềm cổ tử cung, tăng co bóp tử cung, dễ dẫn đến sẩy thai, chứ không đủ gây ra thai chết lưu.

Từ đó, Sở Y tế chỉ đạo TTYT huyện Tân Phước thực hiện các công việc như sau: Tiếp tục cử người thăm hỏi, động viên gia đình bệnh nhân. Tiếp tục xây dựng và tăng cường giám sát việc thực hiện các quy chế, quy trình chuyên môn. Họp Hội đồng kỷ luật xem xét, xử lý sai phạm phù hợp đối với dược sĩ và nữ hộ sinh cấp thuốc nhầm cho bệnh nhân và báo cáo Sở Y tế.

Qua sự việc trên, Sở Y tế sẽ có văn bản yêu cầu tất cả các đơn vị trực thuộc chỉ đạo nhân viên phải tiến hành đầy đủ các quy trình chuyên môn, nghiệp vụ, nhất là các bước kiểm tra, đối chiếu để tránh nhầm lẫn, sai sót khi thực hiện nhiệm vụ; đồng thời, phải báo cáo ngay các sự cố y khoa về Sở Y tế theo quy định để được hướng dẫn, chỉ đạo xử lý kịp thời, hợp lý.

HỮU CHÍ