BHXH Việt Nam: Ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế

Nhằm quản lý chặt Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) theo đúng quy định của pháp luật và đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT; nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, góp phần ngăn chặn, phòng ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm xã hội (BHXH), BHYT, BHXH Việt Nam vừa ban hành Công văn 2079 ngày 10-7-2023 về việc tăng cường công tác giám định BHYT.  Theo đó, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH tỉnh nghiêm túc thực hiện 5 nội dung:

Đoàn kiểm tra công tác KCB BHYT của BHXH tỉnh Tiền Giang làm việc tại Trung tâm Y tế huyện Gò Công Tây.

Thứ nhất: Tăng cường kiểm soát việc cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.

Đối soát 100% dữ liệu giải quyết với dữ liệu khám, chữa bệnh (KCB) trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT. Định kỳ, đột xuất tổ chức kiểm tra việc cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH tại cơ sở KCB.

Rà soát, nhận diện các cơ sở có dấu hiệu bất thường trong giải quyết chế độ nghỉ việc hưởng BHXH để tổ chức kiểm tra việc thực hiện các quy định của chính sách pháp luật về BHXH, BHYT.

BHXH các tỉnh đề nghị các cơ sở KCB thực hiện việc cập nhật dữ liệu KCB, dữ liệu cấp giấy nghỉ ốm lên Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT đầy đủ, kịp thời theo quy định của Bộ Y tế.

Thứ hai: Chủ động kiểm soát việc sử dụng Quỹ KCB BHYT.

Định kỳ hằng quý hoặc đột xuất có văn bản báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình quản lý, sử dụng kinh phí KCB BHYT trên địa bàn.

Thường xuyên khai thác cơ sở dữ liệu của ngành BHXH để phân tích, đánh giá, xác định rõ từng cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi phí KCB bất thường, không hợp lý; tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật (DVKT).
Kiểm tra, rà soát việc thanh toán DVKT, vật tư y tế (VTYT), thuốc có quy định tỷ lệ và điều kiện thanh toán thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT.

Đề nghị các cơ sở KCB BHYT xây dựng quy định, tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, số lượng giường bệnh, điều kiện trang thiết bị và nhân lực theo đúng Chỉ thị 25 ngày 21-12-2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT làm cơ sở giám định.

Tập trung tham gia hiệu quả vào giai đoạn lập, thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu khi tham gia vào quá trình đấu thầu thuốc; cung cấp thông tin về giá trúng thầu VTYT trên cả nước.

Tăng cường kiểm soát chi phí thuốc thanh toán tại các cơ sở KCB bao gồm danh mục thuốc, giá thuốc, cơ cấu sử dụng thuốc đảm bảo tính hợp lý, hiệu quả.

Thứ ba: Giám sát chặt chẽ quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT.

Kiểm tra, rà soát hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT đảm bảo cơ sở KCB đủ điều kiện để ký hợp đồng KCB BHYT theo quy định.

Kiểm tra, đối chiếu danh sách và thông tin về người đăng ký hành nghề KCB do cơ sở KCB cung cấp với danh sách người đăng ký hành nghề KCB được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế và dữ liệu người đăng ký hành nghề do cơ sở KCB cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Kịp thời ký bổ sung phụ lục hợp đồng khi cơ sở KCB có văn bản thông báo được cấp có thẩm quyền phê duyệt bổ sung hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ, phạm vi hoạt động chuyên môn, hạng bệnh viện hoặc khi có thay đổi về nhân sự, số lượng trang thiết bị…

Thứ tư: Đề nghị cơ sở KCB gửi dữ liệu KCB BHYT theo đúng Quyết định 130 ngày 18-1-2023 của Bộ Y tế và Thông tư 48 ngày 28-12-2017 của Bộ Y tế về trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

Thứ năm: Phối hợp với Sở Y tế, Sở Thông tin và Truyền thông tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến, quán triệt sâu sắc các quy định của Luật KCB, Luật BHYT, Điều 215 của Bộ luật Hình sự về tội gian lận BHYT…

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam chỉ đạo các tỉnh tập trung thực hiện các giải pháp sau:  

Nghiêm túc tổ chức, triển khai thực hiện Quy trình giám định BHYT ban hành theo Quyết định 3618 ngày 12-12-2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

Tăng cường phối hợp với cơ sở KCB BHYT trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục KCB BHYT, đặc biệt là sử dụng Căn cước công dân có gắn chíp và ứng dụng sinh trắc học để xác thực người sử dụng thẻ BHYT.

Chủ động, phối hợp với các đơn vị có liên quan thực hiện công tác thanh tra, kiểm tra định kỳ, đột xuất tại các cơ sở KCB.

Nghiêm túc thực hiện giám định các chuyên đề do BHXH Việt Nam thông báo, cập nhật kết quả chi tiết xử lý lên phần mềm giám định. Chủ động xây dựng các chuyên đề giám định của tỉnh để nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT.

Giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi KCB, đề nghị cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, đặc biệt không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định.

Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định tại Điều 32 Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

Nâng cao năng lực, trách nhiệm của công chức, viên chức, người lao động làm công tác giám định BHYT; thường xuyên rà soát, kiểm tra, đối chiếu các chi phí KCB BHYT với các quy định về thanh toán BHYT, kiên quyết từ chối, thu hồi các chi phí KCB BHYT thực hiện không đúng quy định.

Chủ động phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT giải quyết kịp thời các vướng mắc phát sinh theo thẩm quyền.

Xây dựng kế hoạch, tổ chức giao ban, tập huấn định kỳ nâng cao chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT của BHXH tỉnh, huyện.

NGUYỄN VĂN THANH